Принципы диагностики и лечения больных с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения

  По данным Всемирной организации здравоохранения, инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности. Это относится и к нашей стране..
  Несмотря на то что решающее значение в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в отношении летальности дает оптимизация системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.
  Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания. При инсульте необходимо использовать принципы организации помощи, аналогичные тем, которые оправдали себя при лечении инфаркта миокарда:
  -неотложная госпитализация специальными бригадами скорой помощи больных не только с выраженными признаками инсульта, но и с самыми первыми его проявлениями.
  Наиболее эффективной является экстренная дифференцированная помощь в палатах интенсивной терапии в составе специализированных отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения, располагающихся на базе многопрофильных больниц с реанимационными и нейрохирургическими отделениями и блоком современной лучевой диагностики (КТ). Это значительно снижает летальность и улучшает функциональный исход инсульта.
  Клинические формы отдельных видов ОНМК
  К инсульту относятся ОНМК, характеризующиеся внезапным появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются свыше 24 ч или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
  Инсульт делится на:
  - геморрагический (кровоизлияние в мозг);
  - ишемический (инфаркт мозга).
  Выделяется малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение 21 дня от начала заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10–15% больных инсультом.
  Преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторно-ишемическая атака (ТИА) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), ревматизм и др.) развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и продолжаются несколько минут, реже – часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
  Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения профилактики повторных ОНМК.
  Этапное ведение больных с ОНМК
1) Догоспитальный этап.
2) Госпитальный этап.
3) Постгоспитальный этап.
  Принципы ведения больных с ОНМК:
1. Максимально ранняя диагностика собственно инсульта.
2. Неотложная госпитализация всех больных с ОНМК.
3. Диагностика характера инсульта (кровоизлияние или инфаркт).
4. Определение этиологического и патогенетического подтипов ОНМК.
5. Выбор оптимальной лечебной тактики.
6. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.
  Мероприятия на догоспитальном этапе
  Помощь оказывается линейными или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Основными задачами, которые решаются специалистами на этом этапе, являются: постановка диагноза инсульта и отграничение его от других острых состояний, проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий, осуществление экстренной госпитализации больного.
  Клиническая диагностика ОНМК:
  При внезапном появлении очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием при отсутствии других причин (травма, инфекция и др.) обычно не вызывает особых затруднений. Объем неотложных лечебных мероприятий заключается в обеспечении адекватной оксигенации, поддержании стабильного артериального давления (АД), купировании судорожных пароксизмов (если они есть).
  Без достижения контроля над жизненно важными показателями гомеостаза лечение инсульта неэффективно.
  Адекватность оксигенации оценивается по числу и ритмичности дыхательных движений, состоянию видимых слизистых и ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набуханию шейных вен. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости достигается постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях (тахипноэ 35–40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистония) – переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
  Поддержание оптимального уровня АД у больного с ОНМК – одна из важнейших задач на всех этапах его ведения, успешное решение которой зачастую определяет благоприятный исход заболевания.
  Для купирования судорожного синдрома, используют транквилизаторы, нейролептики, а при их неэффективности – миорелаксанты, ингаляционный наркоз.
Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК подлежат экстренной госпитализации.
  Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, в течение первых 3-6 ч. Соблюдение этого временного интервала в ряде случаев может иметь решающее значение для определения тактики дальнейшего ведения больного в стационаре.
  Мероприятия на госпитальном этапе
  Госпитализация больных с ОНМК по возможности осуществляется в многопрофильный стационар, имеющий необходимое оборудование для лучевой диагностики, включая компьютерную томографию (КТ), ангиографию и ультразвуковое исследование (УЗИ), а также:
– отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии;
– отделение нейрореанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;
  Диагностические мероприятия при поступлении больного с ОНМК в стационар следует начинать уже в приемном покое и рентгеновском отделении в максимально сжатые сроки.
  Бригада врачей, принимающих больного, должна состоять из невролога, реаниматолога и терапевта. После проведения КТ организуется, при необходимости, консультация нейрохирурга. Здесь же продолжается вся неотложная терапия, начатая на догоспитальном этапе.
  Неврологический осмотр при поступлении должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, менингеального синдрома, состояния зрачков и глазодвигательных нервов, двигательной сферы, а если возможно, то чувствительности и речи.
  Больным с ОНМК в первую очередь должно быть проведено инструментальное и лабораторное обследование с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах 1 ч от момента госпитализации
  Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение КТ головы, так как КТ позволяет практически всегда отличить геморрагический инсульт от ишемического и в большинстве случаев исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС).
  МРТ головы – более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии, однако оно уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний, поэтому менее пригодна для экстренной диагностики. Между тем, определение характера инсульта имеет решающее значение для последующего дифференцированного лечения, включая оперативное.
  Диагностические тесты после проведения КТ головного мозга:
  ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы крови (калий, натрий и др.), газы крови, осмолярность, уровень гематокрита, исследования системы гемостаза, рентгенографию органов грудной клетки, уровень мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, консультации специалистов, диктуемые состоянием больного.
  Результаты этих исследований, выполняемых на этапе госпитальной диагностики, дают возможность подтвердить диагноз инсульта, уточнить его характер (ишемический, геморрагический), зачастую и конкретный подтип ишемического ОНМК, и адекватно оценить тяжесть течения заболевания, определяя место пребывания больного в подразделениях стационара.
  В отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками для больных с ОНМК госпитализируются пациенты, имеющие:
– измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы);
– нарушения дыхания и глотания;
– тяжелые нарушения гомеостаза;
– декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне ОНМК.
  Больные с ОНМК, не требующие неотложной реанимационной и нейрохирургической помощи, госпитализируются в отделение для больных с НМК. При этом в палату интенсивной терапии поступают пациенты:
– с нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматикой (“инсульт в развитии”);
– с выраженным неврологическим дефицитом, требующие постоянного индивидуального ухода;
– с умеренно выраженными соматическими расстройствами.
  Дальнейший диагностический поиск с целью уточнения ведущего механизма развития ОНМК и патогенетического подтипа ишемического инсульта осуществляется в отделении. Этот этап углубленной госпитальной диагностики является непосредственным продолжением предыдущего этапа, он осуществляется в течение первых суток (1–3 сут) и включает в себя проведение дополнительных УЗИ экстра- и интракраниальных сосудов (в том числе дуплексного сканирования, трансторакальной, а при необходимости трансэзофагеальной эхокардиографии), плановой церебральной ангиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД.
  В итоге этого комплексного клинико-инструментального и лабораторно-диагностического обследования в большинстве случаев удается раскрыть основную причину возникновения ОНМК и определить конкретный механизм его развития, т.е. уточнить патогенетический подтип ишемического инсульта, что является определяющим в выборе тактики ведения больного, в том числе в решении вопроса о необходимости хирургической коррекции.
  Традиционный подход к консервативному лечению больных с инсультом предполагает проведение мероприятий базисной терапии (независимо от характера ОНМК) и дифференцированной терапии с учетом характера и патогенетического подтипа инсульта.
  Основные направления базисной терапии при ОНМК
1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости проведение искусственной вентиляции легких).
2. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:
- поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной;
- антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;
- антиангинальные препараты (нитраты) при ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия);
- препараты, улучшающие насосную функцию миокарда, - сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.
3. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы (сахар, мочевина, креатинин и др.), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.
4. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга.
5. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС_синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.
6. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.